退休人员周某，一位68岁的脑梗患者，原本，他的医保个人账户每年会打进2400元。
但是，从本月开始，情况变了。
打进周某医保个人账户的2400元中，少了1404元。
近期，想必应该有很多人已经发现，自己这个月医保个人账户的钱“少了一半”。
大家纷纷在社交媒体发问“为什么钱少了”“钱去哪儿了”。
面对争议，各地医保局相关人员“解释”：
这笔“消失”的钱，全都流入了医保“统筹账户”。
这就是全国正密集推行的以“门诊共济”为主题的医保政策调整。
目前大家争议的“门诊共济”，可以简单理解为一大一小，两个共济。
“大共济”就是，在不增加职工和单位缴费的前提下，通过制度改革，建立一个
统筹账户的“大池子”，类似是一个互助基金。
根据相关人员的说法，这次“门诊共济”机制改革，更多是为了老年人看病就医。
尤其是患有慢性病、需要长期服药并且要去门诊就医的老年人。
因为他们的个人账户，远远无法负担自己的门诊费用，但统筹账户，以往在很多城市无法用于普通门诊就医报销。
改革之后，统筹账户可以用于住院以外的场景，比如门诊就医等。
“小共济”就是原本参保职工个人账户的钱只能自己用，改革之后，个人账户的钱，可以给配偶、子女和父母看病买药花。
总的来说，这项改革让“弱势”群体就医问题得到更好的保障，但是也触及了一些人的利益。
一些地区，医保个人账户里的钱，以前是可以“取”出来花的。
在很多人看来，这就是每个月“工资”的一部分。
现在，要拿出来自己的一部分钱，为素不相识的他人和老年人买单，大家并不情愿。
尤其是各地医保报销制度也并不统一。
比如，有些医院普通门报销设有起付线。
以北京市为例，在职职工的门（急）诊统筹报销起付线是1800元。
也就是说，你每年要在医院门（急）诊，无论是检查、治疗还是买药，在医保报销范围内，累计消费金额超出了1800元的部分，才能够进行报销，也就是统筹账户支付。
所以，一些不怎么生病的人就发现：
自己一年到头都去不了一次医院，统筹账户钱再多跟自己也没关系啊！
原本打在个人账户的钱，好歹还能在药店买买创可贴和感冒药。
结果现在改革完，药也买不了几盒，钱就没了。
还有些医院虽然门诊报销没有起付线，但是设有报销上限，各地的报销比例也不尽相同。
因此，很多人都会有疑问，改革之后，究竟利好哪些人？
以及，已经存在了20多年的医保个人账户，为什么就被改革了？
01
2003年，是中国医疗体系改革的关键一年。
当年，拥有基本医疗保障的居民只有1.08亿人，绝大多数人就医时只能完全自费。
“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，是当时人民的真实写照。
在非典过境前，我国每年的医疗卫生支出，仅仅占到GDP的3-4%。
个别年份，政府卫生支出还处在增速下滑的状态，存在严重“缺位”。
但，不得不说，刚刚入世，那时中央财政也不富裕。
因此，当时鼓励各行各业发挥主观能动性，积极探索“深化市场经济改革”。
医疗卫生行业也迈上了“市场化”改革之路。
这里不得不提敢想敢干的江苏宿迁市。
为了解决财政压力，时任市委书记仇和牵头，将乡镇一级医院到三甲医院，一个不留地全盘市场化、民营化。
典型的例子就是当地最大的公立医院——宿迁市人民医院。
在2003年，这家医院被上市公司金陵药业，以7000万元“买”走。
宿迁医改也因此得了个“卖光式医改”的称号。
直到2003年，SARS病毒席卷了中国大江南北，给全国上了一课。
由于当时没有建立全民医保体系，对大规模医疗事件发生时如何实施全民医疗保障也没有经验。感染科收治不下的病人，短时间无法查明的病源，以及无法阻断的传播，都让国内医疗系统和政府措手不及。
我国对建立全民医疗保障的探索，也是从这一年开始。
不过，当无数的资源涌向医疗行业后，也带来了几个新问题：
医疗卫生支出该怎么花？
钱是补贴给人民，还是补贴给医院？
是建立全民免费医疗路线还是全民医疗保险路线？
...
一系列问题背后，依然“市场主导”还是“政府主导”之间的争论。
当时，卖掉了所有医院的宿迁市，是这样汇报改革成果的：
医改两年，人均门诊费用、平均住院日等硬指标全面下降，医院收入迅速增加，非卫生技术人员比例持续降低。
而且，改革还解决了公立医院“久治不愈”的收红包和回扣的问题。
一时间，宿迁医改备受好评。
直到非典结束后，卫生部委派人到宿迁开展调查，发现，情况并非如此。全面市场化，似乎救不了中国人。
北京大学海归学者李玲教授医改课题组前往宿迁调研，发现“老百姓医疗负担反而加重”。
主管部门也痛批宿迁“卖光式医改”，并公开宣布：商品化和市场化取向的中国医改“不成功”。
自此，在医改一事上，“政府主导”盖过了市场派的声音。
2006年，当“政府主导”的倡导者李玲为中央政治局的集体学习讲解医疗改革时，许多人都认为：
政府主导型的免费或者部分免费的基本医疗服务，将成为本轮医疗保障体系建设的方向。
因为“全民”+“免费”，自始至终都有着致命的吸引力，必然受到全国人民的拥护。
但“免费”=“不用出钱”吗？
02
世界上任何国家，所谓的免费医疗，归根结底是由全民税收来筹资。
上世纪七八十年代，我国也曾实行过全民免费医疗：
财政出资的国家机关、事业单位职工的公费医疗；企业出资的城市企业职工劳保医疗；以及公社和生产大队的农村合作医疗。
但是，这样的免费医疗，牺牲的是医疗的质量。
很多农村地区，大家仍是靠“一把草药”来治病，在城市还出现了倒卖医保药品的乱象。
这样的全民免费医疗，也是拖垮全国医保体系的元凶。
当全民免费医疗“呼声”再次高涨，时任卫生部长高强、副部长黄洁夫均在不同场合直言：
中国短时间不可能实现全民免费医疗，“全民免费医疗是一笔非常大的支出”。
从“政策审美”角度，我们应该推行全民免费医疗。然而，从实事求是的层面来说，全民医保，更复合实际。
到了1998年，中国进行了一场“真正意义”的全民医保探索。
当年，在城镇建立了一种“强制性”的职工医疗保险，要求雇员和雇主共同缴费参保。
这种强制缴费的社会保险，也代表了实施40多年的公费、劳保医疗制度的结束。
单位（企业）保障制度，就此转变为现代社会保障制度。
2003年建立的“新农合（新农村合作医疗保障制度）”，其实就是一种大病统筹、小病理赔的共济制度。
到2011年底，中国基本医保已经覆盖了13亿人口，实现了95%的医保覆盖率。
医保覆盖率的快速提升，也带来了医保基金收入的高速增长：
从2003年的千亿出头，涨至2013年的10700亿元。
这十年，也是公立医院的“黄金十年”，每年的收入增幅都超过20%。
然而，在推动医保体系全民覆盖的同时，看病贵、看病难的问题也更加突出。
毕竟，天量的医保基金，对于很多利益集团存在无法克制的诱惑力。
市场派起初的设想，是民营医院与公立医院共同加入进来，形成“充分竞争”。
但由于公立医院长期“垄断”了医疗体系中的供方市场，最终，地位也被逐渐强化。
凭借较为充足的资金，升级医疗人员队伍、医疗设施，提高每个病种的消费单值，再依此吸引更多的病源，从而获得更多的收入。
这些大型三甲医院，病人被“虹吸”到了这里，医保资金也是。
在一篇分析医改十五年的文章中有这样一句：
“现在年收入没有50亿，院长参加全国论坛都难上主席台。”
一边是医保体系的快速覆盖，另一边是超级医院接连诞生，医疗费用水涨船高。
这样的趋势中，刚运行了大约十年的中国医保体系，支出即将追上收入。
2011年，江苏徐州职工医保统筹基金亏空7个亿。
2013年，中国共计有225个地区，城镇职工统筹基金出现入不敷出；有22个地方已经烧光了往年的结余。
当时，时任三明副市长的詹积富，刚从福建省药品监督局调回他的家乡三明。
而他早年在此地与医药行业打了五年交道，非常了解那些不为人知的医保支出“灰色地带”。
资料显示，三明市医保统筹基金有60％通过医院支付给了药品，也养活了一大批医药代表、医生等。
詹积富要做的，就是消除“回扣”，实行“两票制”，让药品从药厂-经销商-医院的价格变得透明。
此外，将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构，成立“三明医保局”，接手医保基金。
医保局也因此成为地区性的超级医保支付方，能够有资格直接进行药品议价。
最后，对于医生工资实行工分制，来缩小科室间的工资差距。
三明医改一年，医保基金的亏空问题就解决了，第二年还有了2600多万的医保结余。
全市的药费也在两年内从9亿骤降至5.67亿元。
三明模式也因此推广至全国，并被放大至国家层面，因此有了后来的“国家医疗保障局”。
来自人社部、卫健委和民政部的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金，由国家医保局进行集中统一管理，药品定价权、医保药品目录调整等职能也集中在这里。
国家医保局成立后，地方也开始建立自己的医保局。
当政府掌控了“需求”下达的权利，面对供给端的药企，也有了更大的“底气”，我们才能接连看到医保的“灵魂砍价”场面。
由于商业保险在中国国民中并不普及，因此，全民医保也是许多人遭遇重大疾病时，近乎是唯一的依靠。
国家医保局，承载着国民对国家医保体系的期望，也守护着国民医保的最后一道防线。
在全民基础医疗获得保障，获得广义的公平之后，下个层面就是，如何在保障公平的前提下，兼顾“不均”的问题。
结合到当下日渐老龄化的趋势，新时代医保的职责在于，如何最大力度确保低收入家庭不会因病、因老而致贫、返贫。
更直白点说，怎么在合理的范围内“苦一苦”年轻人，多“照顾一下”老年人。
羊毛出在羊身上，全民医保，不论以何种方式兑现，必然取之于民。而所有年轻人，都会变老。
因此，此时与其争议应不应该改革，更应该关注的是如何才能更合理改革。
03
中国在建立医疗保障体系最初，设立个人账户参照了新加坡的中央公积金制度。
1998年，城镇职工医疗保险制度设立之初，原本看病不花钱的职工，现在既要缴保费，看病还得自己出一部分钱。
虽然上保险有好处，但很多人还是觉得“被画饼”，不愿意参保。
因此，为了顺利过渡、提高参保意愿，才有了“个人账户”，让你每个月交的钱都可见可得。
个人账户就是自己的一本账，怎么花、花多少都由参保人自己决定，也避免了“没病总往医院跑”对医疗资源的浪费。
另一方面，个人账户里的钱，是专门为医疗所设的“储蓄”，让人老了之后不至于没钱看病。
但到了2023年，最大的问题已经不是参保意愿低，而是医疗资金与就医需求的不匹配。
以武汉市为例，全市个人账户里的“闲置资金”，有60%以上都在年轻和健康群众的账户中。
但是，退休和患病群众的个人账户的钱根本不够使用，门诊自费负担很大。
可以这么理解，一个家庭，年轻人的账户有“优惠券”但是没有消费需求，老年人消费需求旺盛，但是“消费券”不够用。
消耗医保的主力为退休人员，随着老龄化的加深，这一趋势也会加速发展。
2021年，医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用7461.37亿元，比上年增长11.6%；在职工医保的医疗总费用中，退休人员已经占到58%。
医保基金穿底风险一直“压力山大”。
事实上，全球几乎没有哪个国家可以只靠着个人账户，解决全民医疗保障的问题。
“门诊共济”也好，“大共济”和“小共济”也罢，是统筹，也是腾挪。
是将当下医保体系内个人账户“闲置”的钱，提前支付，来解决整个群体“未来”的问题。
站在群体的角度，是好的。
不过，出乎意料的是，针对老年人的政策，却引起众多老人的不满。
这究竟是为什么呢？
因为，目前改革“利好”的场景，基本上都在医院。
改革的相关配套措施还没完全跟上。
一些平常只需在药店刷医保卡买药的老年人，现在个人账户的钱不够用，药店又没有纳入门诊共济统筹的范围。
他们就只能到医院去，白添了一笔挂号费用。
如果老人不信任一二级医院，选择到三甲医院去，可能还要排很长时间的队。
而且医院开药还有限额，一次也不能开太多。
有时候要是遇到医院缺药，老人还得拿着处方去外面的药店。
这样来看，不少老年人徒增了很多跑腿负担。
由此，门诊共济机制，不是单纯对个人账户与统筹账户的调整，而是包含医疗系统在内的系统性改革。
医疗、医药等配套政策必须跟上。
首先，将定点零售药店纳入门诊统筹范围势在必行。
这意味着，患者拿着定点医疗机构的处方，去医保定点零售药店配药花的钱，统筹基金也能报销。
在这一过程中，医保电子处方流转也要得到推进。
医保电子处方流转，意味着医院开具的处方，以电子化的形式，直接进入医院外的指定药房。
患者可以自主选择去药房购药，还可以通过电子处方，在电商平台处购买到处方药。
此外，也应加快对互联网医疗的探索，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入统筹范围。
而对于那些在改革初期，认为自己“利益受损”的人，专家也给出了几点提议：
适当降低门诊报销的起付线，同时报销比例可以适当提高；扩大门诊共济的保障范围等等。
尾声
近十年，中国的医保筹资水平大概在GDP的2%。
但是却要保障近14亿人、六成以上的医疗费用。
一直以来，中国都在用较低水平的筹资水平，满足更多人的医疗需求。
面对医保基金“穿底”风险，医保部门想要提高统筹基金筹资水平，也是难上加难。
2016年，原财政部长楼继伟曾撰文表示，正在研究职工医保退休人员缴费的政策，却被批评“会丧失民心”，此事也就不了了之了。
而这次“门诊共济”的调整，针对的群体是城镇职工，也引发了轩然大波。
可想而知，如果医保部门想向更低收入群体扩大筹资，会有多大的阻力。
二十年来，新农合农民缴费部分从十块已经涨到了2023年的最低350块。
假设种植一亩小麦的利润是1000元，一个三口之家，一亩小麦的利润都不够负担保险的费用。
繁重的负担，让农民退保时有发生。
此外，当个人账户逐渐取消后，医保统筹账户存在的问题更加凸显出来：
医保基金使用透明性，医保基金参与了哪些投资，如何防治欺诈骗保问题，统筹报销比例带来的公平性问题......
对于普通民众，他们对医保基金的期待，是自己能够少投入，但是能获得更高的报销比例回报。
覆盖了超95%人口的中国全民医保，注定难以做到让所有人都满意。
然而，生老病死，又是头等大事。有些事，迟早要去做，也必须有人站出来推着去做。